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L’accueil des migrants, reflet d’une crise de solidarité

Médecins du Monde atteste que la santé des migrants nécessite un cadre protecteur et accueillant. © Olivier Papegnies

L’accueil des migrants, reflet d’une crise de solidarité

Les flux migratoires ont marqué la construction de l’histoire humaine. Au lieu d’être traitée comme une question sociale, la migration s’est progressivement transformée en enjeu politique, enjeu exacerbé durant les temps électoraux en France et dans le monde.
L'essentiel

Résumé

En Europe et singulièrement depuis 2015, les politiques migratoires font l’objet de dérives portant atteinte à la santé de celles et ceux qui viennent chercher protection et accueil. La santé de milliers de migrants, femmes vulnérables, mineurs non accompagnés ou hommes, fait l’objet d’idées fausses et de préjugés. De plus, la médecine peut être instrumentalisée à des fins de contrôle migratoire. Présents sur le territoire français et européen et dans des zones de conflits et d’extrême pauvreté, Médecins du Monde peut attester que la santé des migrants nécessite un cadre protecteur et accueillant leur permettant de se remettre des violences vécues dans les pays d’origine et de transit, ce que les dispositifs ne permettent pas en l’état. Si les pathologies rencontrées n’ont guère de spécificité, les traumatismes subis ont des conséquences physiques parfois graves et psychologiquement profondes. Sur le sol français et européen, un accueil et un hébergement dignes, combinés à des soins adaptés, seraient conformes à nos valeurs de solidarité et d’humanité.

 

L’accueil sanitaire des migrants en France et en Europe, reflet d’une crise de solidarité

Les flux migratoires ont marqué la construction de l’histoire humaine. Au lieu d’être traitée comme une question sociale, la migration s’est progressivement transformée en enjeu politique, enjeu exacerbé durant les temps électoraux en France et dans le monde. Désignés comme responsable de tous les malheurs économiques et sociétaux, les migrants n’intéressent guère les pouvoirs publics dès lors qu’il s’agit de leur santé sauf à instrumentaliser cette dernière. La ligne politique générale sur les questions migratoires en France et en Europe, notablement depuis 2015, prône l’équilibre entre "fermeté et humanité ». Les conséquences de l’action conjuguée de l’externalisation des frontières européennes et de réponses sous calibrées laissent des milliers de personnes dans le plus grand dénuement. Confrontées à des situations d’évacuation et d’expulsion, de bouclages des frontières et d’interpellations parfois violentes, toutes mesures qui en aucun cas ne constituent une politique migratoire ou une politique d’accueil, les personnes en situation de migration voient leur santé malmenée et peuvent même se retrouver en danger de mort.

Ce qui est présenté comme une crise migratoire est donc avant tout une crise politique, crise entretenue par un certain nombre de préjugés sur la santé des migrants. En effet, les idées fausses sont bien ancrées et entretenues dans l’opinion publique, bien qu’elles soient contraires à nos valeurs d’accueil et de solidarité et au principe universaliste d’égalité. Ainsi, les migrants apporteraient des maladies en France, ils véhiculeraient des épidémies et viendraient profiter délibérément de notre système de santé. La réalité est bien différente et documentée depuis plus de 30 ans par Médecins du Monde sur le sol français et depuis 2006 en Europe.
De fait, l’accès à la prévention et aux soins est marqué par un écart entre droits proclamés et droits exercés par les personnes en situation de migration. Le droit universel à la santé est par ailleurs inscrit dans notre Constitution sous l’angle de la protection de la santé publique. Des obstacles sont dressés devant la personne en situation de migrer dans son pays d’origine, tout le long de son parcours et à son arrivée sur le sol européen. La confrontation aux violences et leurs conséquences psychiques et physiques expliquent l'état de santé des migrants, violences tout le long du parcours, et dans le pays dit d’”accueil”, violence des expulsions et des opérations de démantèlements de camps, violence des regards portés sur eux, violence de l’enfermement avant l’éloignement.

L’accès à la prévention et aux soins est marqué par un écart entre droits proclamés et droits exercés par les personnes en situation de migration.

Parfois, leur chemin s’arrête momentanément chez Médecins du monde (MdM), organisation médicale de solidarité internationale qui soigne et se bat pour l’accès aux droits et aux soins des personnes confrontées à de multiples vulnérabilités, poursuivant ainsi des objectifs à la fois humanitaires et politiques. Depuis plus de 30 ans, MdM est présent tout au long des parcours migratoires, dans les zones de conflit ou d’extrême pauvreté, en Irak ou en Syrie, dans la Corne de l’Afrique ou en Amérique Centrale. Partout, le constat est celui d’un nombre croissant d’enfants et de femmes quittant leur pays pour emprunter des voies dangereuses avec l’espoir d’une vie meilleure. Les femmes jeunes et seules sont particulièrement exposées à toutes sortes d’abus et peu informées sur leurs droits en santé sexuelle et reproductive. Il en est de même pour les mineurs non accompagnés qui sont avant tout des enfants et adolescents en danger, qu’il convient de protéger sans aucune discrimination.

Lorsque leur chemin croise celui de MdM, ces migrants ont connu des situations d’enfermement, de sévices, de disparition de proches et d’incertitude sur leur avenir à l’origine, entre autres, de troubles psychiques. Des réponses médico-sociales durables à ces troubles sont complexes notamment du fait de la mobilité de ces femmes et de ces hommes. Pour le reste, c’est l’indignité des campements comme celui, emblématique, de Calais et des rues de Paris, qui est seule responsable d’épidémies telle que la gale. Loin des normes sanitaires internationales, l’absence d’accès à l’eau potable, à des douches ou à des latrines favorise le développement de pathologies de la très grande pauvreté identiques à celles de la population vivant à la rue.
Il faut surtout considérer que, parmi les personnes qui atteignent le territoire européen, beaucoup peuvent être aujourd’hui considérées comme des survivants. Cet état de fait est à considérer au moment d’envisager leur prise en charge médicale et sociale en Europe et en France.

En france

Les dispositifs actuels

La France a mis en place plusieurs dispositifs spécifiques pour favoriser l’accès aux droits et aux soins des personnes en situation d’exclusion, dont les personnes migrantes. Ces dispositifs sont insuffisants ou inadaptés, ne permettant pas à eux seuls de dépasser les multiples obstacles rencontrés par les personnes pour se faire soigner ou éviter que leur santé ne se dégrade.

 

 

L'accès aux droits

L’accès aux droits de santé diffère selon le droit au séjour et la catégorie administrative dont relèvent les personnes.

L’Aide médicale d’Etat, prestation d’aide sociale permettant la prise en charge des frais de santé, est destinée spécifiquement aux personnes en situation irrégulière, pouvant prouver leur résidence en France depuis plus de trois mois, sur conditions de ressource. Au 31 décembre 2016, 311 310 personnes étaient titulaires d'une attestation donnant accès à l'AMEinfo-icon de droit commun sur l'ensemble du territoire, Selon les derniers rapports de l’IGAS, les bénéficiaires de l’AMEinfo-icon ont des pathologies plus graves que la moyenne des assurés sociaux et accèdent plus tardivement aux soins. Les renoncements aux droits et aux soins sont plus fréquents. L’ouverture de l’AMEinfo-icon est complexe et sa demande doit être renouvelée chaque année. De plus, les pratiques des caisses de sécurité sociale sont souvent restrictives, fonctionnant sur une logique souvent fondée sur la suspicion.

Les demandeurs d’asile quant à eux devraient bénéficier de la sécurité sociale (protection universelle maladie (PUMa). Cependant, les dernières réformes de l’asile (lois de 2016 et 2018) ont complexifié et allongé l’accès au premier guichet d’une demande d’asile jusqu’à 6 ou 8 mois selon les territoires, retardant d’autant l’ouverture des droits et l’entrée dans le système de soins et de prévention.

Plus largement, si la réforme de la PUMa de 2016 constitue une grande avancée pour les Français, la situation est beaucoup plus compliquée pour les personnes de nationalité étrangère, avec des pratiques de contrôle accru et des restrictions dans le renouvellement et la prolongation des droits.

Les titres délivrés sont de plus en plus précaires, les étrangers présents depuis longtemps en France peuvent perdre à tout moment leur titre et retomber dans l’irrégularité.

En amont, les restrictions et le durcissement des politiques d’immigration et d’asile combinés à la difficulté croissante d’accès à un statut et un titre de séjour en France, diminue singulièrement toute possibilité d’ouverture de droits de santé pour un nombre croissant de personnes. Les titres délivrés sont de plus en plus précaires, les étrangers présents depuis longtemps en France peuvent perdre à tout moment leur titre et retomber dans l’irrégularité.

Un nombre croissant de personnes font face à de véritables impasses administratives, tels les déboutés de la procédure d’asile ou les personnes relevant de la procédure Dublin III. Ces personnes n’ont d’autre recours que les derniers “filets” de protection de soins que sont les associations et quelques dispositifs publics saturés.

L'accès aux soins

Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) doivent permettre un accès aux soins à l’hôpital notamment pour les personnes sans droits, grâce à des consultations médicales et sociales. Elles sont très hétérogènes dans leur fonctionnement et leurs moyens. Selon une étude la DGOS en 2013 seules un quart des PASS satisfaisaient aux critères d’exigence fixés pour ces dispositifs. En dépit de l’engagement des professionnels de santé, les PASS sont saturées dans de nombreux territoires et reçoivent une très grande majorité de migrants. Généralement sous-dotées, elles ne constituent pas une réponse pérenne à une prise en charge de qualité. Une récente enquête menée par les coordinations régionales des PASS montre les blocages rencontrés par les PASS auprès des CPAMinfo-icon pour l’ouverture de droits de plusieurs catégories d’étrangers. Ces difficultés ont des effets majeurs, favorisant la saturation de ces dispositifs de première ligne et impactant de façon significative les ressources financières hospitalières.

 

 

Les équipes mobiles psychiatrie précarité (EMPPinfo-icon) travaillent au sein de dispositifs pluridisciplinaires allant au-devant des personnes en grande précarité afin d’améliorer la coordination entre les partenaires sociaux et les acteurs de la psychiatrie. Bien qu’accomplissant un travail remarquable, ces dispositifs sont en nombre insuffisant et sous dotés. Les structures de prévention, accueillants tous les publics sans considération de droits, tels les PMIinfo-icon, les CeGIDD (Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic des infections par le VIHinfo-icon, des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles), les centres de vaccination, les centres antituberculeux, jouent un véritable rôle de filet de sécurité en matière de santé et de prévention. Cependant, les récentes baisses de financements fragilisent ces dispositifs essentiels et rétrécissent leur périmètre d’action.

Dans plusieurs territoires, des expérimentations très fructueuses ont lieu (PASS de ville en Ile-de-France, équipe mobile “tuberculose” en Seine-Saint-Denis, maisons de santé, centres de santé associatifs ou municipaux proposant des consultations gratuites…) pointant unanimement la nécessaire articulation entre ville et hôpital pour ces publics très précarisés. Ces expérimentations restent fragiles faute de financements pérennes. Les personnes ont alors le choix de se tourner vers les nombreuses associations qui, comme MdM, les accueillent et les soignent.

Les constats de Médecins du Monde

Chaque année le 17 octobre, l’observatoire des missions France de Médecins du Monde fournit des données sur l’accès aux droits et aux soins des plus démunis. En 2017, environ 24 500 patients ont consulté dans les centres de soins et d’orientation (CASO) de Médecins du Monde. 29 674 consultations de médecine générale et spécialisée ont été réalisées pour des femmes, des enfants et des hommes qui sont à 96,6% de nationalité étrangère. Parmi eux, 98,5 % vivent sous le seuil de pauvreté et seuls 6,4% disposent d’un logement personnel. 87% n’ont pas de droit ouvert lors de leur première consultation. Si la file active reste masculine à 63,1 %, la proportion de mineurs (14 %) dont des mineurs non accompagnés est en nette et inquiétante augmentation (517 en 2014 et 1700 en 2017). Les problèmes de santé exprimés et diagnostiqués auprès des personnes accueillies dans les CASO en 2017 ne présentent à première vue pas de particularité.

En 2017, environ 24 500 patients ont consulté dans les centres de soins et d’orientation (CASO) de Médecins du Monde. Parmi eux, 98,5 % vivent sous le seuil de pauvreté.

Les pathologies les plus fréquentes étaient digestives (24,7 %), respiratoires (20,9 %) et ostéoarticulaires (19,7 %) avec une prédominance de lombalgies et de douleurs plantaires liées à la vie à la rue et à l’errance de certains. Dans ces conditions, l'absence d’hébergement stable constitue bien un déterminant central de la santé pour ceux que MdM accompagne. Les dispositifs d’hébergement sont saturés alors que les expulsions se répètent à un rythme rapide.

 

 

Confrontés à une errance contrainte, à des conditions d'hébergement très dégradées, à des périodes de vie à la rue ou en campement, à des destructions répétées des maigres biens personnels, nous voyons arriver dans nos centres des personnes épuisées par un harcèlement institutionnel systématique leur imposant une invisibilisation dévastatrice pour leur santé. Cette politique a de plus un impact en termes de santé publique, anéantissant les liens et les interventions de prévention et de prise en charge des acteurs sociaux et sanitaires.

Les troubles psychiques

Mais ce sont les troubles psychiques qui dominent lors des consultations : d’une grande complexité diagnostique mais en lien direct avec les parcours et les conditions de vie, ils sont un marqueur essentiel de santé et d’extrême marginalité en France. Dans un rapport récent « La souffrance psychique des exilés. Une urgence de santé publique », Médecins du monde et le Centre Primo Levi ont récemment alerté sur ce qui constitue un véritable problème de santé publique. Les chiffres sont éloquents : plus de la moitié des patients vus dans les centres gratuits d’accueil, de soins et d’orientation souffraient d’une pathologie chronique. Environ 83% des patients reçus en consultation nécessitaient une prise en charge (suivi ou traitement) dans un contexte où la plupart d’entre eux ne disposent d’aucune couverture maladie et vivent dans des conditions d’extrême précarité.
Enfin, près de la moitié des patients reçus en consultation médicale présentent un retard dans leur prise en charge médicale globale : près de 2 patients sur 5 nécessitent une prise en charge urgente ou assez urgente après avis médical.

 

 

Le mythe de l'appel d'air

Le tourisme médical relève de la pure désinformation et les migrants ne viennent pas en France pour se faire soigner. A contrario, les études sur leur santé ont montré historiquement un effet de sélection par la « bonne santé » des candidats à la migration. Cela se traduit simplement par un meilleur état de santé des migrants comparé aux personnes nées en France, du fait notamment de la moindre fréquence relevée de maladies chroniques. Cette donnée s’est un peu modifiée depuis les années 2000 puisque l’on observe que l'état de santé des immigrés vivant sur le territoire français se dégrade avec la durée de leur résidence. Cette évolution est principalement liée à des conditions de vie moins favorables, qu'il s'agisse du logement, du travail, de l'accès aux services, aux biens ou encore aux soins.

La santé des mineurs non accompagnés (MNA)

Les enfants et adolescents non accompagnés reçus sur nos programmes présentent un état de santé physique et mentale extrêmement dégradé en raison des événements traumatiques dans leur pays d’origine, du parcours migratoire extrêmement violent mais également en raison des conditions de non-accueil auxquelles ils font face lorsqu’ils arrivent en Europe et en France. Pourtant, ils constituent un public particulièrement exposé en raison de leur âge, leur isolement et leur vulnérabilité.

 

 

Contrairement à l’idée reçue selon laquelle ces jeunes "vont plutôt bien", nos consultations médicales alertent sur des problèmes de santé suffisamment importants pour qu'une prise en charge urgente soit indiquée par l’équipe soignante. Pourtant, la très grande majorité des enfants et adolescents non accompagnés rencontrés par Médecins du Monde n’ont bénéficié d’aucune consultation médicale depuis leur arrivée en France. Ainsi, la moitié des jeunes rencontrés présentent un retard de soins voire ont fait l’objet d’un refus de soins

La très grande majorité des enfants et adolescents non accompagnés rencontrés par Médecins du Monde n’ont bénéficié d’aucune consultation médicale

Pourtant, bon nombre d’entre eux sont en France depuis plusieurs semaines, voire plusieurs mois et la plupart se sont signalés comme étant mineurs non accompagnés auprès des autorités compétentes. Nos équipes constatent que ces mêmes autorités, lorsqu’elles portent attention à la santé de ces jeunes, le font de manière extrêmement superficielle : on ne leur pose le plus souvent aucune question sur leur état de santé lors du premier accueil ; durant la phase d’évaluation de leur minorité et de leur isolement, la prise en charge sanitaire des jeunes se limite, au mieux, aux soins urgents. Pourtant, lorsque le temps nécessaire est pris pour un réel examen médical et quelques examens complémentaires de base, avec une écoute attentive et bienveillante, la réalité de leur état de santé apparait.

Un tiers des consultations relèvent des troubles digestifs ou gastriques, dentaires, de douleurs abdominales et de troubles du transit ; 15% font état de problèmes cutanés, avec en particulier la présence de gale, de mycoses ou de piqûres de punaises de lit ; 10% présentent des problématiques ostéoarticulaires liées à des traumatismes survenus dans le pays d’origine ou durant le trajet migratoire ; 10% font état de pathologies de la sphère respiratoire (rapport d’activité 2017 du programme MNA Paris de Médecins du Monde).

 

 

Ces problèmes de santé sont accentués par les conditions de vie précaires dans lesquelles ils survivent : hôtels insalubres lorsqu’ils sont hébergés, rue ou squats le plus souvent, sans accès à une hygiène de base ou à une alimentation suffisante et équilibrée, dans un climat d’insécurité permanente.

La majorité des jeunes présente des douleurs multiples, peu systématisées et peu significatives : céphalées, douleurs abdominales, thoraciques, articulaires. Elles laissent sous-entendre des troubles de santé mentale, que les jeunes expriment peu. Ces douleurs sont exacerbées le soir alors qu’ils dorment à la rue, dans l’isolement et l’angoisse, quand les souvenirs reviennent, et la détresse avec.

La santé mentale de ces enfants et adolescents est donc particulièrement inquiétante. La très grande majorité présente des troubles sévères en lien avec les violences subies : stress post-traumatique, anxiété, troubles du sommeil, état dépressif, troubles cognitifs, tendances à la prise de risques, à l’automutilation voire tendances suicidaires.

 

 

Cette souffrance psychique n’est pourtant quasiment jamais prise au sérieux en dehors du soutien des associations. Trop peu de ressources sont disponibles pour une réelle prise en charge : dominent les défaillances du droit commun et les difficultés d’accès aux soins de ce public particulièrement vulnérable et exposé aux risques sanitaires, aux troubles post-traumatiques et à l’exploitation.

En Europe

La politique volontariste d’externalisation de la gestion des flux migratoires des états européens est un échec cuisant se traduisant par d’indignes accords passés entre la citadelle européenne et des pays d’origine ou de transit comme la Libye mais aussi par une incapacité à élaborer une quelconque politique commune, accueillante et répondant aux besoins. Si l’objectif affiché est de briser le modèle économique des passeurs, le but est d’éloigner du territoire français ceux qui fuient conflits et insécurité alimentaire ou politique. Dissuasion et expulsion dominent.  

 

 

Ce que nous apprennent les enquêtes en face à face avec les patients à travers l’Europe dans les centres d’accès gratuit aux soins de Médecins du monde et de ses partenaires

Le rapport du réseau international de Médecins du Monde (MdM) L’accès aux soins des personnes confrontées à de multiples facteurs de vulnérabilité en santé, fondé sur les données médicales et sociales collectées en 2015 dans 31 villes de 12 pays (Allemagne, Belgique, Espagne, France, Grèce, Luxembourg, Pays-Bas, Norvège, Royaume-Uni, Suède, Suisse et Turquie), révèle une fois de plus l’exclusion des plus précaires des systèmes de santé de droit commun.

Sur les données recueillies lors d’entretiens en tête à tête avec plus de 30 000 patients au cours de 89 000 consultations, nous n’avons analysé « que » celles des questionnaires suffisamment complets, comprenant les données sociales et médicales de 10 447 patients vus au cours de 38 646 consultations dans 12 pays.

Parmi les personnes interrogées, 94,2 % sont des ressortissants étrangers, dont 24,7 % de migrants ressortissants de l’UEinfo-icon et 69,5 % de migrants ressortissants de pays hors UEinfo-icon.

La moitié des patients vus étaient autorisés à résider dans le pays dans lequel nous les avons rencontrés (50,6 % en Europe).

 

De nombreux obstacles à l’accès aux soins ont été observés, notamment le manque de couverture médicale pour 67,5 %, le besoin d’interprétariat pour 40,8 % et les difficultés financières pour 24,3 %. Au cours des douze mois précédents, 21,5 % ont renoncé à des soins ou à des traitements, 9,2 % se sont vu refuser des soins dans une structure de santé, et 39,6 % des patients sans autorisation de séjour ont limité leurs déplacements de peur d’être arrêtés.

En conséquence, la plupart des problèmes de santé n’avaient pas été traités correctement avant l’arrivée des patients au centre de santé de MdM ou celui d’un partenaire, même si la plupart vivaient dans le pays d’accueil depuis un an ou plus.

En outre, parmi les raisons de migration citées, seuls 3 % des patients déclarent avoir quitté leur pays d’origine entre autres pour des raisons de santé (chiffre stable depuis 2006). Ces chiffres montrent que la migration pour des raisons de santé ne correspond pas à la réalité des personnes que nous rencontrons et que ce mythe devrait définitivement être supprimé des discours politiques.

 

Les femmes enceintes n’ont pas suffisamment accès aux soins périnataux en Europe : 43,6 % des femmes enceintes interviewées n’ont pu accéder à des soins prénataux avant leur arrivée dans un centre de MdM ou celui d’un partenaire, 38,9 % ayant reçu des soins après la 12e semaine de grossesse et 67,8 % n’ayant pas de couverture santé doivent payer pour leur prise en charge

Un autre exemple concerne les mineurs, qui présentent des taux inacceptables de non-vaccination : 29,8 % ne sont pas vaccinés contre le tétanos, 35,8 % contre l’hépatite B, 40,0 % contre la rougeole, les oreillons et la rubéole et 34,4 % contre la coqueluche. 33,0 % des parents en Europe et 60,0 % en Turquie ne savent pas où aller pour faire vacciner leurs enfants. Protéger les enfants de ces maladies évitables devrait être possible partout, pour tous les enfants, a fortiori pour ceux vivant dans des environnements à haut risque.

De nombreux patients ont déclaré avoir subi des violences, dont des violences perpétrées par la police ou les forces armées pour plus de 18 %, des violences sexuelles pour 15 %, et des violences psychologiques pour 26 %. Les violences se sont produites dans le pays d’origine, mais aussi au cours du parcours migratoire et dans le pays d’accueil (en particulier pour l’expérience de la faim et les violences psychologiques). L’absence de soutien en santé mentale dans les pays d’ « accueil » est flagrante et ces  chiffres montrent clairement la nécessité d’actions en matière de protection, de sécurité et d’accès aux soins.

43,2% des patients rencontrés en Europe ont vécu dans un pays en guerre, 62,7 % en Turquie

26,7 % des patients rencontrés en Europe ont souffert de la faim

26,0 % des patients interrogés en Europe et 74,5 % en Turquie ont subi des violences psychologiques

18,7 % des patients rencontrés dans les pays européens ont subi des violences perpétrées par la police ou l’armée

13,7 % des patients interrogés en Europe ont subi des violences domestiques

8,7 % des patients rencontrés en Europe et 23,5 % de ceux rencontrés en Turquie ont subi des violences sexuelles, et 5,9 % des viols, en Europe et en Turquie

 

Deux exemples européens attestent d'évolutions positives

Un changement législatif positif en Grèce

La loi du 20 février 2016 (4368/2016217) mise en œuvre en avril 2016 (décision ministérielle A3(c)/GP/oik.25132/2016) prévoit enfin que les personnes sans couverture maladie et en particulier les groupes sociaux vulnérables aient un accès gratuit aux soins.

Il s’agit des citoyens grecs sans couverture maladie, des résidents étrangers en situation régulière et leur famille (conjoint et enfants), les groupes vulnérables quel que soit leur statut administratif : enfants de moins de 18 ans, femmes enceintes, personnes atteintes de pathologies chroniques, bénéficiaires d’une protection internationale, demandeurs d’asile et leur famille, personnes vivant dans des unités de santé mentale, personnes vivant avec un handicap de 67% et plus, détenus... C’est ainsi que pour la première fois en Grèce l’accès aux soins des enfants de sans-papiers est explicitement autorisé et prévu dans la loi ainsi que celui des femmes enceintes. Cette loi vient aussi remédier aux chiffres catastrophiques concernant la situation des résidents en Grèce après des années de crise où plus d’un tiers de la population s’est retrouvée sans couverture maladie.

L'Espagne de 2018 ou le retour à un système de santé universel incluant les sans-papiers

En 2012, le Gouvernement conservateur avait décidé, par un Décret royal, de restreindre l’accès aux soins des personnes sans papiers aux seules urgences alors qu’elles bénéficiaient préalablement du système de santé de droit commun en tant que résident dans le pays (quel que soit le statut).

La justification budgétaire mise en avant sans aucune étude chiffrée démontre une décision purement idéologique.

Une étude épidémiologique réalisée sur 6 ans, 3 ans avant le Décret et 3 ans après, a révélé une augmentation de 15 % du taux de mortalité de la population migrante sans-papiers entre les deux période. Sur la base des constats et d’enjeux de santé publique, et convaincus par les professionnels de santé qui avaient résisté à ces restrictions en matière d’accès aux soins, le gouvernement espagnol a décidé en juin 2018 de réintégrer dans la couverture maladie universelle les personnes sans-papiers.

La santé des migrants : enjeu éthique et enjeu de santé publique

Au-delà des constats précédemment énoncés, nous sommes préoccupés par l’utilisation de la médecine à des fins de contrôle migratoire.

Une instrumentalisation croissante de la médecine à travers deux exemples

Le recours à la certification médicale est croissant sous couvert de motifs très hétérogènes.  La réforme de l’asile a placé l’évaluation de la « vulnérabilité » des demandeurs d’asile au centre du processus d’accès aux conditions matérielles d’accueil (logement) avec pour conséquence une augmentation de la demande de certificats médicaux. Par ailleurs, de plus en plus de demandeurs d’asile ont également recours à des certificats médicaux pour soutenir leur dossier ou tenter d’annuler une procédure Dublin. De plus, des certificats médicaux peuvent être demandés et utilisés par les SIAO (plateforme d’accès à un hébergement d’urgence), servant d’outil de régulation ou de tri dans un contexte de pénurie d’offre d’hébergement…

 

Tests osseux : Médecins du Monde s’oppose aux tests médicaux d’évaluation de la minorité (tests de maturation osseuse, pubertaire ou dentaire) et fait sienne la recommandation du Comité d’éthique du CHUinfo-icon de Rennes selon laquelle « une décision éthique doit toujours privilégier l’intérêt de la personne la plus fragile, en l’occurrence, le jeune ». L’Académie nationale de médecine relevait déjà en 2007 l’importance de ”[s’entourer] des précautions qui se réfèrent aux règles de bonnes pratique médicale et du respect de l’individu”. Compte tenu de l’absence de validité scientifique, de l’absence d'objectif thérapeutique pour ces examens invasifs et potentiellement dangereux, de l’absence courante de recueil ou de détournement du consentement des jeunes soumis à ces tests, MdM considère que, telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui, la détermination médicale de l’âge est inadaptée, indigne et génératrice de violence. Comme le Défenseur des droits, Médecins du Monde demande l’interdiction des examens médicaux aux fins de détermination de la minorité des enfants et adolescents non accompagnés.

 

 

Des restrictions dans la procédure du droit au séjour pour les étrangers malades

Réformée par la loi du 7 mars 2016, l’accès à un titre de séjour pour les étrangers malades se restreint. On constate surtout un effondrement du taux d’avis favorable depuis le transfert de compétence des Agences régionales de santé à l’Office français de l’immigration et de l’intégration (OFII), notamment du fait de la suspicion de fraude au cœur de l’évaluation. La loi asile-immigration de 2018 met également en place de nombreux filtres à cette procédure, notamment pour les demandeurs d’asile en procédure Dublin, en nombre croissant. La délivrance des avis médicaux sur la poursuite de soins en France est maintenant confiée au service médical de l’OFII, organisme sous tutelle du ministère de l’Intérieur. Or, cette démarche apparaît contraire à la déontologie médicale, selon laquelle « un médecin exerçant la médecine de contrôle ne peut être à la fois médecin de prévention ou, sauf urgence, médecin traitant d’une même personne » (article R.4127-100 du code de la santé publique).

 

 

L’AMEinfo-icon, un enjeu de santé publique instrumentalisé

Chaque année, lors du vote du budget de l’AMEinfo-icon, la santé des étrangers malades est prise en otage dans l’hémicycle dans des débats qui n’ont rien à voir avec la santé publique, mais qui reflètent des postures politiciennes.

Intégrer l’AMEinfo-icon dans le régime général de la sécurité sociale lèverait la menace annuelle qui pèse sur cette prestation sociale lorsque le budget de l’AMEinfo-icon est examiné au sein de la loi de finances, comme le recommande depuis des années le Conseil Economique et Social.

L’éthique médicale est indispensable pour recentrer les débats sur les seules questions de santé publique, pour des personnes en grande souffrance et en grande précarité. Elle doit rester au centre de nos préoccupations dès lors qu’apparait une tension entre ‘enjeux de santé publique et instrumentalisation politique.

Le Comité consultatif national d’éthique (CNLE) ne dit pas autre chose lorsqu’il souligne dans un récent avis que la santé « ne doit en aucun cas pouvoir être instrumentalisée. S’agissant de migrants, une mauvaise condition sanitaire ne saurait être recherchée ou maintenue en aucun cas comme outil d’une politique de découragement puis de refoulement. »

Conclusion

La santé des migrants en France comme dans le reste de l’Europe dépend de notre capacité à leur offrir un cadre protecteur afin de se remettre des violences vécues dans les pays d’origine et de transit, et malheureusement aussi en Europe comme le prouvent nos enquêtes. Une fois la protection mise en place, en particulier pour les femmes et les enfants, nos systèmes de santé doivent leur offrir un accès simplifié et accueillant à la prévention et aux soins, avec une offre d’interprétariat et un suivi médical cohérent en particulier pour les pathologies chroniques. Notre devoir de professionnels de santé est bien de faciliter cet accès indépendamment de considérations administratives. Notre éthique exige de toujours garder en première intention le seul bénéfice pour la santé des patients. La santé individuelle des patients et les impératifs de santé publique sont de notre ressort, nous ne sommes pas des auxiliaires des politiques migratoires bien souvent nauséabondes, mais nous luttons pour la santé et contre les injustices, en toute solidarité et humanité.

Les auteurs

Françoise SIVIGNON, Clémentine BRET, Delphine FANGET, Christian REBOUL, Nathalie SIMONNOT