Tribune   Appréhender la différence culturelle : une préoccupation permanente > Par Marie-Laure Deneffe et Marie-Ange Vincent

Des médicaments perçus comme « enfermant la maladie à l’intérieur » du corps et qui ne sont donc pas pris ? Des migrants ou des déplacés dans un contexte de guerre, loin de leurs systèmes de soins habituels et déroutés par l’offre de soins de Médecins du Monde (MDM) car non connue, qu’ils n’utilisent pas, même s’ils sont les bénéficiaires recherchés du programme ? Des emplâtres posés sur le cordon ombilical par les accoucheuses traditionnelles, après la naissance, alors qu’ils sont, pour les acteurs de santé MDM, des vecteurs de tétanos ? Face à des personnes ayant des valeurs, des croyances et des pratiques culturelles multiples et différentes des nôtres, nous, acteurs MDM, nous nous sommes tous un jour interrogés sur la posture à adopter, sur l’impact de nos programmes, sur ses limites en lien avec la non-prise en compte de ces différences.

Sur le terrain, nous avons, tous, chacun à notre niveau, essayé de trouver des éléments de réponse à ces questions, face à des réalités culturelles différentes qui pouvaient nous étonner et même nous désarçonner. Nous avons tâtonné, commis des erreurs, vu l’impact de nos programmes bien moindre que ce que nous espérions. Parfois, et ceci quitte à négliger le potentiel des populations à répondre à leurs problèmes de santé, nous nous sommes accrochés à nos certitudes, si rassurantes pour quiconque est brutalement projeté dans une réalité complexe qu’il cherche à comprendre, mais qui reste difficilement saisissable. Parfois, nous avons accepté de nous remettre en question et les populations ont pu nous apprendre comment mieux les écouter, mieux les comprendre et comment conjuguer ensemble nos savoirs réciproques pour optimiser l’impact de nos programmes. Quand nous trouvions une solution à un problème d’ordre interculturel, nous étions fiers et en même temps déçus de ne pas avoir pu l’anticiper lors de l’écriture ou de la mise en œuvre du projet. Nous nous sommes surtout tous rendus compte que nous étions très peu outillés pour répondre à ces questions.

Le continent latino-américain est caractérisé par la coexistence de cultures différentes, à l’origine de la
régulation du pouvoir et des dynamiques sociales. Dans cet environnement si particulier, MDM représente souvent un élément exogène qui peut être source de discordes. C’est dans ce contexte que les coordonnateurs des programmes du Groupe Amérique latine et Caraïbes (GAML) ont souhaité aller plus loin que leurs seules interrogations et ont interpellé le Groupe, car ils voyaient la nécessité de se saisir de ces questions pour garantir l’impact de leur programme.

> Une ébauche de réponses issue du terrain

Ce qui caractérise ce projet, c’est d’une part, le fait d’être issu du terrain et, d’autre part, d’illustrer le fonctionnement en triptyque de MDM (volontaires, associatifs et salariés). En mai 2006, un atelier « Santé et Culture » a en effet rassemblé coordonnateurs latino-américains et caraïbes, responsables de missions, responsables du GAML, salariés (« desks » géographiques, Service technique d’appui aux opérations ) et anthropologues. Il a permis, d’une part, de commencer à mettre à plat les difficultés rencontrées dans un programme de santé, en lien avec les questions culturelles, et, d’autre part, de réfléchir à la manière d’aller plus en avant dans cette analyse. C’est lors de cette rencontre qu’il a été décidé d’effectuer un travail d’enquête.
Ce travail avait pour objectif d’identifier les écueils rencontrés dans le cadre d’un programme de santé, écueils en lien avec les valeurs, croyances et pratiques en matière de santé et la question de l’accès aux soins. Une méthode commune a été élaborée : identifier les itinéraires de santé des populations bénéficiaires de nos programmes en utilisant comme outil l’entretien individuel et/ou collectif. Un groupe de travail a accompagné, depuis le siège, les coordonnateurs terrain dans cette démarche d’enquête, durant l’année qui a suivi. En mai 2007, une nouvelle rencontre a permis de présenter les résultats de l’enquête et de réfléchir en atelier sur les raisons et les moyens d’améliorer la prise en compte des déterminants culturels en matière de santé dans la mise en place de projets.

> Présentation succincte des résultats d’enquêtes

Le travail d’enquête, ainsi que les éléments issus des rencontres annuelles ont permis d’identifier les situations potentiellement problématiques quand les déterminants culturels ne sont pas suffisamment pris en compte lors de la conception et de la mise en place d’un programme d’accès aux soins. Ces situations peuvent être regroupées par catégories, selon qu’elles révèlent :

• des ruptures entre les bénéficiaires du programme MDM et les dispositifs de soins. C’est le cas lorsque :
  - les personnes incontournables, car décisionnaires, dans les itinéraires thérapeutiques des populations – par exemple des soigneurs traditionnels – ne sont pas identifiées ou sont insuffisamment prises en compte dans l’élaboration du programme ;
  - les représentations des populations quant à la maladie, la santé ne sont pas suffisamment prises en compte dans l’élaboration, la mise en place ou le suivi du projet ;
  - la représentation « occidentale » du soin (seulement au niveau du corps) peut être incompatible avec la représentation de la façon de se soigner (plus holistique) de non-Occidentaux ;
  - les représentations de lieux de soins tels que proposés par les acteurs MDM peuvent être incompatibles avec les représentations des bénéficiaires (cas de femmes enceintes ne venant pas au dispensaire car elles doivent pour cela passer au-dessus d’un cours d’eau, « lieu des mauvais esprits ») ;
  - la représentation du soignant (ou de la relation soignant/soigné) tel que proposée par MDM peut être incompatible avec la représentation de la communauté ;
  - il y a souvent peu d’anticipation de la méfiance possible de la population envers une offre de soins inconnue ou peu connue par la communauté ;
  - les bénéficiaires peuvent parfois rencontrer des problèmes de discrimination posés par la question de la langue, des problèmes en lien avec le non-respect des codes de bienséance de la communauté et du statut social de la personne.
• des ruptures, des cloisonnements entre les différentes offres de soins disponibles sur le territoire, quand par exemple, il y a une méconnaissance (voire une méfiance) quant aux champs et modes d’action des uns et des autres, ce qui vient empêcher une coordination des soins ;
• des écueils potentiels quand il y a collaboration entre les offres de soins (dont celle de MDM), quand, par exemple, il y a des effets non prévus et indésirables de la collaboration entre les acteurs de santé, comme la perte de la transmission des savoirs traditionnels entre membres de la communauté ;
• des situations de manque de positionnement et d’accompagnement par MDM de ses acteurs de santé sur les questions d’interactions entre déterminants culturels et accès aux soins. C’est le cas lorsque :
  - les acteurs de santé de MDM sont confrontés à des pratiques de soins qu’ils jugent dangereuses ou en incohérence, en opposition avec leurs propres pratiques et qu’ils n’ont pas été accompagnés au préalable au niveau du siège de MDM sur l’attitude à adopter dans ces cas ;
  - les acteurs de santé de MDM repèrent des pratiques culturelles qu’ils estiment bénéfiques ;
  - des ministères de la Santé ayant inclus dans leur organigramme la médecine traditionnelle interpellent les coordonnateurs sur le terrain qui, parce que peu accompagnés sur ces questions au préalable par le siège, hésitent sur les réponses à donner à ces nouvelles demandes ;
  - des partenaires du programme (autres que les ministères de la Santé) revendiquent le respect de leurs pratiques culturelles en matière de santé, la préservation de la réserve naturelle (plantes médicinales, brevets pour les plantes…) et que la faiblesse de positionnement de MDM quant à ces revendications ne permet pas aux coordonnateurs eux-mêmes de se positionner.

> Un projet à suivre

Sur la base de ces résultats, des ajustements de programme ont été recherchés et sont en cours d’implémentation sur les terrains concernés. Au fil du temps et des informations glanées, nous nous sommes rendus compte que cette réflexion avait déjà était amorcée à des degrés différents d’avancement par d’autres personnes ou groupes au sein de l’association.
Cette complémentarité a nourri une réflexion plus générale, et pas seulement en Amérique latine et Caraïbes, sur les faiblesses des programmes MDM quant à leur prise en compte des déterminants culturels de l’accès aux soins et sur les améliorations possibles. De cette réflexion est née une proposition de projet qui reste à être validée et qui vise à conceptualiser et à systématiser la prise en compte des déterminants culturels de l’accès aux soins au sein des programmes MDM.

Les auteurs

Marie-Laure Deneffe et Marie-Ange Vincent sont respectivement co-responsable et référente méthodologique du Groupe Amérique latine et Caraïbes à Médecins du Monde.

Extrait de la Revue Humanitaire - Hors série n°4 - Automne / hiver 2007 anthropologues et ONG : des liaisons fructueuses ?

_{Décembre 2007}