Thematique L’accès gratuit aux soins de santé primaire

Convaincu que la levée de l’obstacle financier constitue une étape décisive vers l’accès universel aux soins de santé primaire dans les pays à faible revenu, MdM s’est engagé depuis près de deux ans dans plusieurs projets d’amélioration de l’accessibilité financière aux soins, en particulier au Niger et en Haïti.

Aujourd’hui, près de 10 millions d’enfants à travers le monde meurent tous les ans de maladies qui auraient normalement dû être évitées ou soignées (paludisme, pneumonie, diarrhée, rougeole…). Avec 11 % de la population de la planète, le continent africain supporte à lui seul 24 % de la charge de morbidité mondiale et ne représente pourtant qu’un petit pourcentage du budget global consacré à la santé dans le monde.

LES CONSÉQUENCES DU RECOUVREMENT DES COÛTS

Nombreuses sont les barrières pouvant expliquer les difficultés et les inégalités d’accès à la santé (éloignement des centres de santé, transport cher et difficile, dysfonctionnement des structures sanitaires, facteurs culturels, discrimination sexuelle), mais l’obligation faite à l’usager de payer les prestations de soins représente un obstacle de première ligne. C’est à la fin des années 1980 que s’est imposée l’idée de recouvrer directement auprès des patients une partie des coûts nécessaires au fonctionnement d’un système de santé. Cette initiative est alors vue comme un moyen de compenser la baisse volontaire des financements publics alloués à la santé. Malheureusement, force est de constater que l’obligation de payer pour accéder aux soins de santé primaire a eu et continue d’avoir des conséquences négatives importantes sur l’état sanitaire et le niveau de vie des populations, en particulier dans les pays à faible revenu. Au-delà des effets directs sur la santé des populations, l’accès payant aux soins constitue un facteur d’appauvrissement très important pour de nombreux foyers. Les malades et leurs familles sont bien souvent contraints de procéder à des choix douloureux tels que l’arrêt de la scolarisation des enfants, la vente de tout ou partie de leurs biens ou encore l’endettement auprès des autres membres de la communauté. Parfois, renoncer aux soins devient la seule option possible, faute de moyens pour faire face au coût de prise en charge de la maladie.

L’ÉMERGENCE DES POLITIQUES DE GRATUITÉ

Au cours des trois dernières années, plusieurs pays ont décidé de se lancer dans la mise en oeuvre de politiques d’amélioration de l’accessibilité financière aux soins de santé. C’est particulièrement vrai sur le continent africain. À titre d’exemple, on peut mentionner le Kenya, le Niger ou, encore plus récemment, le Soudan. Tous ces États ont instauré des politiques publiques visant à garantir l’accès gratuit à un paquet minimal de soins de santé primaire pour les enfants de moins de 5 ans et/ou les femmes enceintes. Cette remise en cause des politiques de tarification aux usagers constitue une expérience positive pour l’amélioration de la santé des populations. Pour autant, le succès d’une telle entreprise dépend largement de la possibilité de s’appuyer sur une volonté politique forte et réelle des autorités nationales, ainsi que sur des financements stables et pérennes.

Haïti, un premier pas vers la gratuité

MdM, en accord avec les autorités sanitaires nationales et du district, s’est lancé dans un projet pilote de mise en place des exemptions. L’objectif est de permettre à la population du département de la Grande Anse d’accéder aux soins de santé de base. Un projet qui ambitionne de se développer à l’ensemble du territoire…

La situation sanitaire en Haïti est alarmante : espérance de vie de 59 ans, taux de mortalité infantile des plus élevés du monde et mortalité maternelle en hausse. Cette situation s’explique, entre autres, par de fortes difficultés financières d’accès aux soins, notamment en milieu rural. En effet, le financement du système national de santé repose sur le principe du recouvrement des coûts auprès des usagers. Pour beaucoup d’acteurs de développement présents en Haïti, cette politique est un échec freinant l’accès aux soins de base. Intervenant dans le département de la Grande Anse depuis 1989, MdM a choisi de réorienter son action à la suite de l’annonce, par le gouvernement transitoire haïtien, de mesures d’exemption en faveur des femmes enceintes. Faute de moyens, ces dispositions n’ont pas été suivies d’effets ; MdM a donc développé un projet d’appui à leur mise en oeuvre. Ce projet se focalise sur deux dispensaires, Carrefour Charles et Lopineau, où un programme d’accessibilité financière aux soins de base a été mis en place : gratuité pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans et forfait de 25 gourdes (0,5 €) pour le reste de la population.

UN IMPACT POSITIF SUR LES DISPENSAIRES

Depuis la mise en oeuvre de ce programme, une nette augmentation de la fréquentation des centres de santé par les populations cibles a été observée. De plus, les deux dispensaires pilotes ont attiré une forte proportion de patients issus de zones géographiques voisines. Ce dispositif a également permis d’améliorer l’organisation interne des centres de santé : accueil d’un nouveau personnel soignant, aménagement d’une salle de consultations supplémentaire, mise en place d’outils de planification interne et de gestion… Enfin, ce projet participe à la lutte contre la pauvreté des ménages. En effet, pour beaucoup d’Haïtiens, se faire soigner est souvent une source d’appauvrissement. Le programme d’accessibilité financière permet de lever cet obstacle, et encourage ainsi la population à épargner ou à utiliser ses ressources à d’autres fins.

PERSPECTIVES D’AVENIR

Si la mesure de gratuité pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans est un succès, il est indispensable qu’elle soit étendue à l’ensemble du pays pour ne pas déstabiliser l’organisation géographique du système de santé haïtien. Dans le cadre de l’élaboration de la nouvelle stratégie de réduction de la pauvreté, le ministère de la Santé publique et de la Population a réaffirmé sa volonté de mettre en place un schéma de protection sociale en santé, en commençant par les groupes les plus vulnérables. Une réflexion sur la réforme du secteur santé s’est également engagée, offrant au peuple haïtien une opportunité majeure d’obtenir un meilleur accès aux soins de santé via la levée des barrières financières.

Niger, des résultats encourageants

Entre 2005 et 2006, le gouvernement nigérien a adopté une série de textes de loi instaurant la gratuité des soins de santé primaire pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans. MdM, présent dans le district de Keita, témoigne de la réussite de cette politique.

Classé par le Programe des Nations unies pour le développement (PNUD) au 174e rang mondial (sur 177) en matière de développement humain, le Niger doit faire face à des défis majeurs sur le plan sanitaire. Depuis l’instauration du paiement direct par les usagers en 1994, l’accès au système de santé s’est considérablement dégradé avec une forte baisse de la fréquentation des structures de soins. Aujourd’hui, l’accès au système de santé au Niger est très limité et marqué par de profondes inégalités (géographiques, structurelles, financières et culturelles). Dans le cadre d’une enquête de population menée par MdM en 2006 dans le district de Keita, 45 % des personnes interrogées ont affirmé ne pas avoir accès aux soins par manque d’argent. Les populations les plus fragiles ont été les premières exclues des soins du fait de l’absence de politique effective de prise en charge des indigents. Devant ce constat, le gouvernement a aménagé les modalités de financement du système de santé afin d’introduire plus d’équité au profit des femmes enceintes et des enfants de moins de 5 ans. Dès octobre 2006, MdM est intervenu dans le district rural de Keita afin de contribuer concrètement à la mise en oeuvre technique de cette nouvelle politique de gratuité.

UNE EXPÉRIENCE RÉUSSIE

En deux ans, les exemptions de paiement ont atteint leur objectif d’amélioration de l’accès aux soins. Sur les districts de Mayahi, de Téra et de Keita, les recours aux services de soins, consultations payantes comme exemptées, ont globalement augmenté de 147 %. Cette politique d’exemption a eu des répercussions bénéfiques sur la prise en charge sanitaire des populations nigériennes : la couverture géographique des CSI (centres de santé intégrés) s’est renforcée, la prise en charge des enfants de moins de 5 ans a été multipliée par quatre, l’activité des services préventifs de consultation prénatale a doublé (+117 %), la rapidité de recours s’est largement améliorée et, enfin, on a assisté à une systématisation de recours aux soins.

L’IMPACT DES EXEMPTIONS SUR LE SYSTÈME DE SANTÉ

Le passage à la gratuité des soins pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes ne semble pas avoir eu d’effet déstabilisant pour le système sanitaire du Niger. En effet, étant donné le faible niveau de fréquentation préalable, cette mutation a pu se faire à ressources humaines constantes. De plus, cela a eu un impact structurant positif sur le dispositif sanitaire nigérien : l’État, redevenu « tiers payant », cherche désormais une plus grande efficacité dans la gestion du système de santé. Cette politique d’exemption participe également d’une logique économique rationnelle devant aboutir, à terme, à diminuer le coût global de la santé. En effet, la précocité des recours, due à la gratuité, entraîne une prise en charge de pathologies moins complexes, et donc moins onéreuses.

_{Dossier réalisé par Laure Antoine, Delphine Gaillard et Nicolas Guihard.}

^{Photographies Véronique Burger et Isabelle Esrhaghi.}