Lettre   La gratuité des soins en débat

La gratuité des soins en débat

L’humanitaire ne cesse d’investir de nouveaux espaces. Comme régulièrement, nous reprenons notre tour d’horizon des pratiques qui manifestent tout à la fois sa capacité à penser globalement son action tout en affinant ses analyses. Cette fois-ci, c’est la question du coût des soins dans les systèmes de santé des pays les plus pauvres.

La mise en place de la gratuité des soins dans les pays les plus pauvres : une décision politique

> Par Estelle Cholet, Max Morel, Hélène Rogé, Ekaterina Stadnichuk, Dominique Kerouédan

Le Ghana, le Népal, le Soudan viennent de franchir le pas : ils ont choisi la gratuité des soins de santé primaire, soit pour tous, soit pour une partie de leur population. Ils ne sont pas les premiers à s’engager dans cette voie : le nombre des pays en développement qui remettent en cause le système de paiement direct des soins par les usagers, promu par l’Initiative de Bamako depuis 1987, ne cesse d’augmenter. Le fait est que cette stratégie n’a pas tenu ses promesses : instaurée dans le but de proposer des alternatives au financement de la santé des pays pauvres par les Etats, et d’associer les populations aux évolutions de leur propre système de santé publique, sa contribution à l’amélioration de la qualité des soins est contestable, d’autant que sa composante pour garantir l’accès aux soins des indigents n’a pas été mise en place. Aujourd’hui comme hier, les dépenses de santé font basculer des millions de familles dans la pauvreté et excluent les pauvres de l’accès aux soins.

Un mouvement de fond en faveur de la gratuité

L’idée de gratuité des soins se fait peu à peu une place sur la scène internationale. Les plus grandes institutions, qu’elles se préoccupent de santé publique ou de financement du développement, prennent leurs distances par rapport au système de recouvrement des coûts : la Banque mondiale, l’Union européenne ou encore l’Organisation mondiale de la Santé s’intéressent de plus en plus aux systèmes de sécurité sociale et d’assurance communautaire. Mais le débat est brûlant : le Department For International Development, l’agence de coopération britannique, est le seul acteur à avoir pris une position claire et ferme en faveur de la gratuité des soins pour les pays les plus pauvres, à l’instar de nombreuses ONG.

L’attitude des institutions internationales impliquées dans le développement et l’expérience des pays qui rejoignent chaque mois le rang de ceux qui refusent le paiement direct des soins par leur population démontrent une même chose : la dimension éminemment politique de la question de la gratuité des soins. La comparaison des processus de décision en faveur de politiques de gratuité dans cinq pays qui en ont fait le choix – Haïti, le Niger, Madagascar, l’Ouganda et la Zambie – permet de ne plus en douter : que ce soit au moment de l’émergence, de la mise en oeuvre ou des premiers effets de cette stratégie, la sphère politique, à travers les acteurs décisionnels et opérationnels qui la composent, exerce sans cesse son influence. Tenter de comprendre pourquoi, comment et pour quels résultats ces pays basculent vers la gratuité, c’est d’abord interroger les dynamiques politiques internes et externes qui s’y jouent.

Quelles conditions politiques ?

La diversité des profils politiques, économiques, sociaux, historiques ou encore culturels de ces cinq pays empêche, fort heureusement, de dégager un « modèle » de pays propice à l’émergence de politiques de gratuité des soins : aucun contexte n’y est, en soi, particulièrement favorable. La force du pouvoir central et le degré d’aboutissement de la décentralisation politique et fiscale, par exemple, éléments essentiels de l’architecture des systèmes de santé publique, sont très inégaux selon les pays. Néanmoins, certains évènements-clé peuvent jouer un rôle de catalyseur dans le débat sur l’accès aux soins et favoriser l’émergence du thème de la gratuité sur l’échiquier politique : les tensions sociopolitiques ou le stress économique, qui mobilisent la société civile et peuvent obliger les pouvoirs publics à une réaction rapide, radicale et efficace en faveur de l’accès aux soins ; la perspective d’élections, notamment présidentielles, qui facilite l’appropriation du concept de gratuité des soins par une classe politique à la recherche d’un soutien populaire ; les annulations de dettes, qui libèrent des fonds logiquement transférables au financement public de la santé. Cependant, si le contexte n’est pas en soi déterminant, certains acteurs présents dans les cinq pays ont pu exercer une réelle influence en faveur de l’adoption de la gratuité des soins. A ce titre, le président de la République est une personnalité incontournable : outre ses intérêts électoraux, il est à la fois la figure la plus à même de conférer au thème de la gratuité des soins une visibilité nationale et le seul acteur habilité à trancher finalement en sa faveur. Les grands acteurs internationaux, bien qu’ils se limitent souvent à ne se reconnaître qu’un rôle d’appui technique, ont eux aussi une influence politique essentielle dans le passage d’un pays à une politique de gratuité des soins : ils ont tous les moyens d’imposer leur agenda, quelle qu’en soit la finalité. Loin derrière ces deux types d’acteurs, sociétés civiles nationales et ministères de la Santé n’ont que rarement joué un rôle dans l’émergence des politiques de gratuité des soins dans ces pays : les premiers concernés ne sont que rarement consultés.

Le rôle des ministères de la Santé

Les points communs entre ces pays sont certainement plus nombreux dans la phase de mise en place de la gratuité des soins proprement dite. Même s’il n’existe, encore une fois, aucune recette miracle, l’importance accordée à la planification du changement, en termes d’approvisionnement en médicaments et de soutien au personnel de santé, constitue une condition sine qua non de la réussite de cette stratégie. Le jeu des acteurs se modifie une fois que la décision d’instauration de la gratuité des soins a été prise, notamment dans la mesure où le ministère de la Santé, quel que soit le pays, reste seul détenteur de la capacité et de la légitimité techniques en matière de santé publique. Cependant, faute de maîtriser la décision budgétaire et de financement, il connaît souvent de grandes difficultés à décaisser, au moment du passage à la gratuité, une contrepartie aux user fees : à ce niveau, les bailleurs internationaux gardent une influence politique décisive par leur soutien en médicaments ou en aide financière d’urgence. Les ONG internationales ne sont pas non plus en reste : l’expérience des cinq pays montre leur capacité réelle à rapprocher partenaires internationaux et ministères de la Santé. Leur valeur ajoutée, dans le processus de mise en place de la gratuité des soins, réside sans doute dans leur potentiel d’influence, dans leur pouvoir d’intermédiaires dans le dialogue entre acteurs locaux et internationaux.

Les conséquences de la gratuité des soins

Dans les cinq pays, l’instauration de la gratuité des soins a provoqué, dans un premier temps, une augmentation générale de la fréquentation des structures de santé par les patients et des taux d’utilisation des services de soins. Cette conséquence directe et indéniable de la gratuité des soins est d’ailleurs renforcée par le bénéfice relativement plus élevé que semblent en retirer les couches les plus défavorisées de la population : dans ce sens, cette stratégie permet effectivement un meilleur accès aux soins pour les plus pauvres. Cependant, cette hausse de la fréquentation doit être nuancée dans la mesure où elle s’est révélée, dans certains cas, trop importante par rapport à la capacité d’accueil des structures de santé et a pu contribuer à développer le marché illicite des médicaments. Car l’instauration de la gratuité des soins n’est pas sans risques : diminution des temps de consultation, ruptures de stocks en médicaments, suspension d’activités annexes telles que maintenance, transport… initialement financées par les recettes des centres de santé, sont autant de signes de la baisse de la qualité des soins qui guette les systèmes de santé publique ayant trop brutalement abandonné le recouvrement des coûts. Des mesures améliorant la qualité des soins sont donc nécessaires afin d’éviter ces effets néfastes.

La gratuité des soins, politique dans son émergence et dans sa mise en place, est aussi politique dans ses conséquences : au niveau national, d’abord, puisque c’est avant tout l’Etat qui est mis à l’épreuve en se voyant confier le rôle de distributeur de médicaments et de régulateur des tensions sociales, notamment en termes de motivation du personnel de santé ; au niveau local, ensuite, puisque les différentes structures décentralisées associatives ou communautaires auparavant responsables de la gestion des user fees tendent à disparaître. De manière plus globale, la gratuité des soins, comme toute politique publique, représente à la fois un risque important pour la stabilité des systèmes de santé des pays pauvres et une formidable opportunité de les restructurer de fond en comble. Dans tous les cas, l’instauration de la gratuité des soins est un changement radical, tant au niveau technique que politique, auquel les différents acteurs institutionnels et du domaine de la santé doivent être préparés, qu’ils y soient a priori favorables ou pas.

Perspective 2015…

A mi-parcours de la Déclaration du Millénaire et des engagements pris en faveur de la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement par la communauté internationale et les pays du Sud, le sous-financement public et privé chronique du secteur de la santé pose un défi majeur malgré l’augmentation constante ces dernières années de l’APD allouée à la santé. De son coté, de nombreuses institutions internationales font face à un véritable vide stratégique, se reposant sur des modèles d’assurance maladie inadaptés aux pays les plus pauvres sans oser demander la suppression des user fees. L’incertitude sur leur capacité à mobiliser davantage d’aide publique, malgré le fait que les pays de l’OCDE soient très loin de respecter leur engagement d’y consacrer respectivement 0,7% de leur PIB, est certainement une partie de l’explication de cet immobilisme. Du côté des pays, les ministères de la Santé, privés de leadership et politiquement faibles, ne se révèlent pas suffisamment convaincants face à des ministères des Finances réticents à accroître les budgets en faveur de la santé, malgré l’engagement pris par les chefs d’Etats à Abuja en 2001 de consacrer 15% des dépenses publiques à ce secteur. Ici, la communauté internationale a un rôle tout particulier à jouer de facilitateur du dialogue politique entre les ministères concernés par le secteur de la santé.

La question de l’accès aux soins interpelle directement la responsabilité de l’Etat, qui doit se porter garant de l’égalité et de l’équité de l’accès aux soins de la population qui lui accorde sa légitimité. Le jeu de certains bailleurs de fonds a consisté depuis deux décennies à essayer de contourner l’Etat dans les pays en développement. L’enjeu est sans doute de diversifier les sources de financement du secteur de la santé, tout en restituant à l’Etat sa place et ses prérogatives en matière de santé publique. La question de l’accès aux soins dans les pays pauvres est intimement liée à celle de la solidarité, nationale, mais aussi internationale. Un nouveau paradigme est à inventer peut-être, qui consisterait à mondialiser les principes de solidarité fondateurs de l’assurance maladie et de la protection sociale. Rendez-vous, donc, en 2015.

Les auteurs

Estelle Cholet, Max Morel, Hélène Rogé et Ekaterina Stadnichuke sont récemment diplômés du Master Affaires internationales à Sciences-Po Paris. Max Morel est désormais responsable de desk à Médecins du Monde. Dominique Kerouedan est expert indépendant en santé internationale et maître de conférences à Sciences-Po Paris.

Article extrait de la revue humanitaire N°19 - L'Europe humanitaire en question(s) - Eté 2008

_{Août 2008}