Rapport   Rapport 2006 de l'Observatoire de l'Accès aux soins de la Mission France de Médecins du Monde

Couverture du rapport d'observatoire 2007

Rapport 2006 de l'observatoire de l'Accès aux soins des la Mission France de Médecins du Monde - octobre 2007 - Partie 1

Rapport_Obs_2007_part1_p1-90.pdf 2,70 MB

Rapport 2006 de l'observatoire de l'Accès aux soins des la Mission France de Médecins du Monde - octobre 2007 - Partie 2

Rapport_Obs_2007_part2_p91-191.pdf 1,83 MB
SOMMAIRE

RESUME

En 2006, la Mission France de Médecins du Monde mène 119 programmes dans 27 villes.

Parmi ces missions majoritairement mobiles, les 21 Centres d’Accueil, de Soins et d’Orientation (Caso) ont enregistré 56 137 passages pour 24 977 patients différents. Ils ont effectué 38 490 consultations médicales, 59 % de patients ne sont venus qu’une seule fois consulter un médecin.

Le profil démographique montre que les patients des Caso sont encore majoritairement des hommes (55 %), jeunes (âge moyen de 34,2 ans, 69 % ont moins de 40 ans, 8 % sont mineurs), et étrangers (90 %). Les cinq nationalités les plus représentées sont la Roumanie, l’Algérie, la France, le Maroc et le Cameroun. 56 % des patients étrangers sont en France depuis moins d’un an, 23 % depuis plus de 3 ans.

41 % des patients déclarent vivre dans un logement précaire et 19 % sont sans domicile. 18 % des mineurs sont sans logement ainsi que 10 % des plus de 60 ans. Lorsque le logement existe, celui-ci est décrit par les patients comme insalubre (20 %) ou surpeuplé (29 %). La quasi-totalité des patients vit sous le seuil de pauvreté (788 euros mensuels).

77 % des étrangers devant justifier d’un titre de séjour n’en ont pas et sont donc en situation administrative précaire. 20 % des étrangers sont concernés par une demande d’asile. Parmi eux, 72 % ont déjà déposé leur demande, dont une sur trois a déjà été rejetée.

Plus de la moitié des patients (55 %) relevait du dispositif Aide Médicale Etat, 24 % de l’assurance maladie, alors que 21 % ne pouvaient bénéficier d’aucun dispositif : il s’agit de personnes dépourvues de couverture maladie car ne pouvant justifier de trois mois de résidence sur le territoire français (11 %), ou d’étrangers de passage en France, n’ayant droit à aucune couverture maladie (10 %).

Parmi les personnes qui devraient avoir une couverture maladie, 82 % n’en ont pas. Rapporté à l’ensemble de la population rencontrée, ce sont 86 % de patients qui ne bénéficient pas d’une couverture maladie, le jour où nous les rencontrons à Médecins du Monde.

La première difficulté d’accès à une couverture maladie réside dans l’obligation de domiciliation. En 2006, 52 % des patients étaient concernés par une domiciliation le jour de la première consultation à MDM. Parmi eux, 21 % disposaient d’une domiciliation réalisée le plus souvent par une association et 79 % en étaient dépourvus.

Parmi les obstacles à l'accès et à la continuité des soins tels qu'ils sont exprimés par les patients eux-mêmes, notons :

  • les difficultés financières (37 %), à cause par exemple des importants « restes à charge » empêchant l’accès aux soins en dentaire et en optique, des demandes abusives d’avance de frais à des personnes qui en sont exonérées ou à des dépassements d’honoraires
  • la méconnaissance des droits et des structures (23 %) par manque d’information ciblée auprès des étrangers en difficulté ; si les personnes ignorent souvent leurs droits, elles ignorent aussi les lieux où elles pourraient se faire soigner
  • les difficultés administratives (16 %), par la complexité des démarches, avec notamment des demandes, parfois abusives, de justificatifs de plus en plus compliqués à obtenir
  • la barrière linguistique (13 %) ;
  • mais aussi des expériences difficiles dans le système d’accès aux droits ou dans le système de soins : on pense aux refus de soins de certains professionnels de santé ou encore à certaines pratiques discriminatoires dont sont victimes les étrangers.

L’utilisation de la Classification Internationale des Soins de santé Primaires (CISP) pour recueillir les données médicales nous permet de mieux décrire les motifs de recours de la population rencontrée et les problèmes de santé repérés par les médecins.

Les symptômes et plaintes douloureuses, en particulier dans le domaine digestif et ostéoarticulaire, occupent largement la tête des motifs de recours à un médecin. Notons la fréquence importante des consultations liées à des problèmes de toux (6 %) et également à l’anxiété et au stress (4.9 %).

A l’issue de 39% de consultations, le problème de santé diagnostiqué nécessitait une prise en charge à moyen ou long terme (hypertension, diabète, syndrome dépressif, cardiopathies, troubles du rythme, asthme, psychose, épilepsie, …) et dans près de 32 % des cas, la prise en charge envisagée était de court terme (infections respiratoires, parasitoses, infections cutanées, infections gastro-intestinales,…). Et pourtant, comme nous l’avons vu, les patients n’ont, le plus souvent, pas de couverture maladie et n’ont de fait pas accès aux soins, alors que leur état de santé le nécessite.

Dans près de 14 % des consultations, les médecins ont constaté un (ou des) trouble(s) psychologique(s). Il s’agit le plus souvent d’anxiété ou de stress (44 %), mais aussi assez souvent de syndromes dépressifs (21 %), alors que les psychoses représentent environ 8 % des troubles psychologiques.

Nous avons choisi cette année certaines pathologies présentant un potentiel de gravité important, nécessitant un accès aux soins et un suivi régulier et pouvant entraîner le cas échéant des demandes de régularisation pour raisons médicales. Il s’agit de l’hypertension artérielle, du diabète, de l’asthme, des hépatites virales, de l’infection à VIH/Sida et du syndrome de stress post-traumatique. Dans près de 15 % des consultations où un diagnostic a été posé, une de ces six pathologies chroniques potentiellement graves en l’absence de prise en charge a été diagnostiquée.

Quant au VIH et aux hépatites citons les résultats spécifiquement recueillis par notre Caso de Paris : 3.3 % des patients orientés vers un dépistage sont VIH+. De même, parmi les personnes orientées vers un dépistage des hépatites, 4.7 % sont VHC+ et 7.7 % sont VHB+. Chez les patients dépistés au Caso de Paris, la prévalence du VIH est 7 fois plus importante que dans les CDAG ; celle de l’hépatite B est 12 fois plus importante que la moyenne nationale, celle de l’hépatite C l’est 5 fois et demie plus.

L’indice CAO (indice de santé bucco-dentaire) des patients de Médecins du Monde examinés s’élève à 10.5, témoignant d’un état bucco-dentaire très dégradé dans cette population.

Dans 13 % des consultations, un recours tardif aux soins a été constaté. Dans 11 % des consultations, des soins urgents se sont imposés.

Comme chaque année, l’analyse globale descriptive des patients reçus dans les Caso se double de focus populationnels, afin d’en repérer les spécificités. Il s’agit des femmes, des mineurs, des français, des demandeurs d’asile, des personnes en situation administrative précaire, des jeunes de 16 à 24 ans, des sans domicile et des personnes âgées de plus de 60 ans. Nous avons ajouté pour 2006 les étrangers originaires d’Union Européenne, avant l’entrée de la Roumanie et de la Bulgarie dans l’UE, afin d’avoir une base de comparaison pour 2007 ; nous faisons un focus aussi sur les patients qui reviennent à MDM parce que nous devons être attentifs aux raisons
qui font qu’ils ne trouvent pas le chemin des structures de droit commun. Les points essentiels sont repris au début de chaque chapitre.

Par ailleurs, une analyse par centre nous permet d’observer la diversité des populations reçues dans les différents Caso.

Un chapitre est consacré aux principales évolutions depuis 2000 des patients reçus dans les Caso. Nous notons une part toujours plus importante de femmes parmi les patients, une nette diminution des patients français (alors même que la part des patients français augmente cette année dans certains centres comme Ajaccio ou Aix en Provence), une augmentation des Roumains, une augmentation des personnes en situation administrative précaire (qui suit la dégradation des taux d’accord aux demandes d’asile), une part toujours importante de personnes en grande difficulté sur le plan du logement, une augmentation continue du blocage administratif que représente l’obligation de domiciliation, une détérioration de l’accès à une couverture maladie.

Nous présentons les missions mobiles de proximité, qui représentent 98 des 119 missions, et faisons un focus sur certaines d’entre elles grâce aux recueils de données et témoignages recueillis sur le terrain.

  • La mission de Mayotte décrit les problèmes de santé et les difficultés d’accès aux soins des populations précaires dans une collectivité départementale d’Outre-Mer française, où ni la CMU, ni l’AME ne sont prévues.
  • La mission auprès de personnes sans domicile à Nice décrit les 700 personnes rencontrées au cours des trois sorties de rue hebdomadaires. Plus de 1 600 consultations médicales ont été effectuées au sein de l’ambulance.
  • La mission Cafda auprès des familles demandeuses d’asile a pour objectif d’informer les familles sur le dispositif de soins en France et de les accompagner au travers d’entretiens médicaux vers des dépistages ciblés. L’équipe a rencontré 355 familles (59 % des familles primo-arrivantes à la Cafda), ce qui représente 959 personnes, de 51 nationalités différentes.
  • La mission Calais auprès des personnes migrantes en transit a effectué 2 424 consultations médicales, elle décrit les problèmes de santé repérés et les conditions de vie extrêmement difficiles de la population rencontrée.
  • Entre 2003 et 2006, la mission saturnisme de la mission banlieue en Ile-de-France a repéré 542 immeubles dont 71 % en mauvais état, insalubres et pour certains en péril. Ils présentent un risque important d’intoxication des enfants par le plomb. Pendant cette période, la mission a suivi 162 familles avec 330 enfants. 12 % des enfants dépistés par la mission (soit 40 enfants) ont des plombémies supérieures à 100µg/l (1) , et 17.5 % (soit 58 enfants) des plombémies supérieures à 50µg/l. 3 enfants sur 10 sont imprégnés ou intoxiqués par le plomb.
  • Depuis 1988, la mission Parrainage dans les hôpitaux a accompagné 1 400 enfants isolés pendant leur hospitalisation dont 187 en 2006 (146 en région parisienne et 41 en Guyane), ce qui représente 12 850 jours de visites.
  • Les Rroms sont toujours victimes de discriminations : ils vivent dans des conditions indignes (ni eau, ni électricité), sont constamment expulsés des abris qu’ils trouvent et leurs rares biens sont détruits y compris leurs médicaments. Les 4 missions de Médecins du Monde menées auprès des Rroms à Lyon, Strasbourg, Nantes et en Banlieue parisienne se rendent sur leurs lieux de vie, terrains, bidonvilles ou squats : 3 500 personnes différentes ont été rencontrées. Le Collectif National Droits de l’Homme Romeurope rassemble les témoignages sur toute la France.
  • Le Funambus de Nantes, mission de réduction des risques et de promotion de la santé auprès des personnes se prostituant a établi 1 352 contacts de prévention au cours de deux tournées nocturnes hebdomadaires, couvrant deux secteurs géographiques distincts, avec une file active de 105 personnes.
  • Les données recueillies par le Bus Méthadone de Paris, programme de prévention et de substitution des opiacés qui fonctionne 7 jours sur 7, portent sur une file active de 484 personnes, dont 199 personnes inclues en 2006.
  • L’enquête pour mieux connaître la population qui fréquente le stand de Médecins du Monde lors des événements festifs techno s’est poursuivie en 2006 lors du teknival du 1er mai à Chavannes et du 1er septembre à Angoulême. Elle continue d’apporter une connaissance des jeunes rencontrés et de leur polyconsommation de produits psychoactifs. L’analyse 2006 porte sur 306 questionnaires renseignés. Les données recueillies depuis 2003 (681 questionnaires) font l’objet d’une comparaison, avec la recherche action publiée en 1999 par MDM.

La Mission France de Médecins du Monde continue à pointer les difficultés d’accès aux soins rencontrées sur le terrain au quotidien. L’Observatoire de l’accès aux soins de la Mission France est un outil majeur pour servir la vigilance de l’ensemble des acteurs socio-sanitaires de notre pays.Il est également le témoin des souffrances endurées par les personnes que nous rencontrons au quotidien.

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1. Le taux normal est de 0µg/l dans le sang. La présence de plomb dans le sang est toujours néfaste et il n’y a pas de valeur seuil.Toutefois, en France, on considère qu’un enfant est imprégné entre 50 et 99µg/l et que l’intoxication est avérée à 100µg/l.


INTRODUCTION :

Notre rapport sort au moment où l’Insee vient rappeler que le taux de pauvreté reste à peu près stable depuis plusieurs années avec toutefois une augmentation entre 2004 et 2005 puisque la France passe d’un taux de pauvreté (2) de 11.7 % en 2004 à 12.1 % en 2005 ce qui représente plus de 7 millions de personnes (7 136 000). N’oublions pas que cette « petite variation » représente une augmentation de 269 000 êtres humains qui vivent désormais dans la pauvreté. Si depuis 30 ans, la tendance est à la baisse, les chiffres de 2002 à 2005 restent stables. Dans ces mêmes années, rappelons que les revenus des 0.1 % des Français les plus riches (35 000 foyers) (3) auront eux augmenté de 32 %.

Certes, 2006 aura vu une part de la mobilisation associative autour du logement porter ses fruits après de longues années de bataille : depuis 2000,ATD Quart Monde, le Droit au Logement et Médecins du Monde ont initié une plateforme interassociative
pour un droit opposable au logement. En 2006, les tentes de Médecins du Monde puis celles des Enfants de Don Quichotte, actions largement relayées par les media, ont placé la question du logement au cœur des discussions et des réformes. En 2007, une loi vient de consolider de façon décisive cette avancée, dont il faudra observer les résultats effectifs sur le terrain. La santé n’a pas cette chance

En effet, depuis la création de la CMU et la rénovation de l’AME (Couverture maladie « universelle » et Aide médicale Etat, loi de juillet 1999 appliquée depuis le 1er janvier 2000), plus personne ne parle de la santé des populations vivant dans des conditions précaires, ou alors sur le seul aspect comptable, et les programmes politiques sont d’une étonnante pauvreté sur les questions d’accès aux soins. En effet, la responsabilisation à outrance des usagers (qui seraient personnellement responsables des dérives financières du système de santé), permet de cacher la responsabilité d’un système non régulé, centré sur le curatif et le manque de travail à long terme et de moyens sur tous les déterminants de la santé. Les inégalités
de santé sont l’une des conséquences des politiques publiques mises en place sur d’autres champs comme la sécurité, l’éducation, le logement, l’immigration, le travail…

Il faut donc encore rappeler que les inégalités sociales de santé perdurent malgré l’accroissement de la richesse en France : les dernières études sur l'espérance de vie des Français montraient qu'à 35 ans, les cadres bénéficiaient de 7 ans d'espérance
de vie de plus que les ouvriers. Mais ces chiffres ne prennent pas en compte les plus précaires : le Collectif des morts de la rue constate pour les SDF une espérance de vie à 49 ans, qui se situe entre celles du Mali et du Cameroun. Alors même que tous les indicateurs montrent qu’il faut continuer une politique volontariste de lutte contre les inégalités sociales de santé, force est de constater que les difficultés perdurent dans l’accès à la prévention et aux soins pour les populations vivant dans la précarité et en particulier pour les plus vulnérables d’entre eux, les sans-papiers. L’accès aux soins, et en particulier la possession d’une couverture maladie complète, n’est que l’un des aspects de la santé, sur lequel on peut agir facilement et pourtant les équipes de Médecins du Monde constatent depuis plusieurs années les mêmes blocages :

  • l’obligation de domiciliation pour toute personne ne pouvant apporter des justificatifs de domicile à son nom : c’est le premier obstacle qui touche la moitié des personnes rencontrées. Parmi elles, les trois quarts n’ont pas réussi à obtenir une domiciliation administrative, sésame pour l’accès à une couverture maladie. Cet état de fait empire d’année en année et les demandes de suppression de cette obligation au moins pour l’accès à une couverture maladie ne sont pas entendues.Au contraire, le dispositif est modifié régulièrement le rendant encore plus inaccessible. Faut-il donc être locataire ou propriétaire pour être soigné ?
  • Les difficultés financières (avances de frais, couverture santé complémentaire trop chère…) : quand il faut au quotidien lutter pour un toit, de la nourriture et la couverture des besoins élémentaires pour soi et ses enfants, on est obligé de choisir les priorités, et les dépenses de santé deviennent insurmontables.
  • La méconnaissance des droits à une couverture maladie et des structures de soins : comme on est loin des fantasmes continuels sur le sujet ! « Les étrangers viennent en France se faire soigner » entend-on sans cesse. Nous constatons au contraire que les étrangers que nous rencontrons ignorent bien trop souvent la possibilité d’être soignés et les associations sont bien seules devant le devoir d’information. Nos demandes de campagnes d’information sur ce sujet se sont constamment heurtées à une indifférence polie.
  • Enfin, les obstacles administratifs et la barrière de la langue s’ajoutent à ces difficultés.

Mais lorsque les personnes vivant dans la précarité ont obtenu une couverture maladie, tout n’est pas résolu, comme on pourrait le croire au premier abord. Il faut avoir le temps et la disponibilité de prendre soin de soi. Comme nous l’avons vu, il est nécessaire de comprendre le système de soins et savoir s’y orienter alors même que notre système français n’est pas si simple entre la médecine libérale de secteurs 1 et 2, les centres de santé, les hôpitaux, les laboratoires d’analyse… Quand on fait partie des populations largement rejetées, on devient vite une balle que tout le monde se renvoie. Citons par exemple les refus de soins de la part de certains médecins.

Alors, les solutions ?

  • Simplifier le dispositif de couverture maladie en n’ayant qu’une seule couverture maladie universelle pour les personnes vivant en-dessous du seuil de pauvreté au lieu du double système AME et CMU qui ne crée que confusion et suspiçion. C’est ce que toutes les associations réclament depuis longtemps. C’est aussi ce que réclamentles médecins qui n’ont que faire des subtilités administratives. Simplifier, c’est améliorer l’accessibilité et l’acceptabilité.
  • Généraliser le tiers payant à toute la population : cela ne coûte rien et permet d’éviter des avances de frais qui ne pénalisent que les moins riches.
  • Assumer une vraie politique de rattrapage des inégalités sociales de santé en menant des actions fortes sur tous les déterminants de la santé : accès à un logement décent, à une alimentation équilibrée, non séparation des familles, respect des malades étrangers, arrêt des rafles qui provoquent stress et nécessité de se cacher et donc de ne pas consulter.
  • Former et informer les professionnels de santé sur les dispositifs d’accès aux soins pour les personnes précaires et les liens entre santé et précarité, en intégrant dans les études médicales un module santé-social-précarité obligatoire.
  • Informer les personnes vivant dans la précarité sur leurs droits et la nécessité de les faire valoir.

Mais pour cela, il faut accepter d’arrêter de se servir de « boucs émissaires » pour expliquer pourquoi l’un des pays les plus riches du monde arrive si peu à atteindre l’un des trois principes de sa devise, l’égalité, en particulier devant les soins :
ce ne sont de toute évidence ni les jeunes des banlieues, ni les Rroms, ni les étrangers, ni les personnes se prostituant, ni les usagers de drogues, qui sont responsables du chômage et du trou de la sécurité sociale. En revanche, ils en sont les premières victimes.

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2. Le seuil de pauvreté est calculé sur la base de 60% du revenu médian de la population française.
3. Au bonheur des riches, Libération du 29 juin 2007 citant l’étude de Camille Landais de l’Ecole d’Economie de Paris