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Mise en place de la gratuité ciblée

© Sébastien DUIJNDAM

Après dix ans d’instabilité, la Côte d’Ivoire a connu une crise postélectorale en 2011 qui a mis à mal le système de santé dans tout le pays. L’absence d’investissement en infrastructures, personnels et médicaments a réduit considérablement la qualité de l’offre de soins. Les taux de mortalité maternelle, néonatale et infantile sont alarmants. MdM intervient pour renforcer le système sanitaire et la politique de gratuité ciblée envers les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans.

Mise en place de la gratuité ciblée 

» HISTORIQUE

En septembre 2011, en partenariat avec le ministère de la Santé, MdM a démarré son programme dans 17 structures de santé, avec des appuis en formation du personnel de santé et avec la réhabilitation de bâtiments. En septembre 2012, le projet s’est étendu à l’ensemble des 43 centres de santé des zones concernées, avec un soutien accru aux autorités sanitaires locales pour les aider à réaliser leurs activités de supervision et d’encadrement. L’approche communautaire a également été développée pour mieux impliquer les différentes communautés dans les activités sanitaires.

» LES ACTIVITÉS
Espérance de vie 56 ans
IDH      0,432 ; rang     168
Source : Pnud 2013
Population
» Bénéficiaire : 78 000
» Cible : 187 000
Sources de financement
» Echo, OMS
Budget
» 2013 : 962 488 €.

En 2013, les activités se sont concentrées sur :

  • la formation des professionnels de la santé en soins obstétricaux néonataux d’urgence; 
  • la prise en charge des maladies de l’enfant ; 
  • la collecte et analyse des données épidémiologiques, et gestion des médicaments;
  • la fourniture des médicaments essentiels pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans ; 
  • l’appui aux stratégies mobiles pour apporter les soins au plus près des communautés éloignées;
  • la réparation d’ambulances pour faciliter le transport des parturientes référencées;
  • la construction d’infrastructures d’eau et d’assainissement (puits, latrines, incinérateurs), avec l’implication des communautés; 
  • l’appui à la planification, la supervision et l’évaluation des activités des centres de santé avec les équipes cadre des districts ;
  • le plaidoyer pour améliorer la mise en œuvre de la gratuité ciblée.
» LES RÉSULTATS

15000 accouchements assistés, 78000 enfants de moins de 5 ans consultés et 43 centres de santé équipés en matériel médical.
Infrastructures d’eau et d’assainissement construites pour 24 centres de santé.

» LES PERSPECTIVES

MdM va poursuivre son appui auprès des autorités sanitaires de la région, en intégrant un nouveau district sanitaire, soit un total de 120 structures de santé. MdM souhaite également développer sur Abidjan un projet auprès des usagers de drogues, afin d’améliorer leurs accès aux soins, en particulier la prise en charge des hépatites.

Santé sexuelle et reproductive soins gratuits pour les mères et les Enfants 

Depuis septembre 2012, dans le sud-ouest de la Côte d’Ivoire, dans les régions de San Pédro, Nawa et Gboklé, MdM pilote un projet d’amélioration de la qualité des soins à destination des femmes enceintes et des enfants de moins de 5 ans, en appui à la politique nationale de gratuité ciblée.

Reportage décembre 2012

Actions humanitaires de Médecins du Monde en Côte d'Ivoire
Maternité municipale déléguée HKB-Henriette Konan Bédié du Bardot a San Pedro.
© Sébastien DUIJNDAM

A l’hôpital de Guéyo, le Dr Bénié attend la livraison du pick-up de MdM avec impatience. Le stock de médicaments frôle la rupture, en raison d’une affluence toujours plus importante de patients. « La pharmacie de santé publique (PSP) ne répond pas toujours aux besoins des patients depuis la mise en place de la gratuité, ce qui crée des frustrations. Sans compter que je suis le seul médecin pour 111 000 habitants, dont près de 29 000 femmes enceintes et enfants de moins de 5 ans* », soupire le médecin, également directeur de la structure. Gratuité : un réel progrès malgré les fausses notes La mesure de gratuité totale décrétée en avril 2011, puis ciblée en février 2012, est un soulagement pour la population malgré quelques ratés. La plupart des structures appliquent la gratuité pour les consultations, mais ne disposent pas de médicaments, que les patients sont contraints d’acheter dans des officines privées, à des coûts élevés. Certains centres sont hostiles à cette mesure en raison de la perte des revenus issus de la vente des médicaments et des prestations de soins qui couvraient les frais de fonctionnement. « Même si les choses vont mieux depuis le recentrage de la gratuité sur les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans, concède le Dr Bénié, le soutien de Médecins du Monde reste capital en raison des pénuries chroniques. »

Assurer une couverture complète et globale de 45 centres de santé

D’août 2011 jusqu’à aujourd’hui, l’hôpital de Guéyo a ainsi bénéficié de l’aide en médicaments et en matériel de MdM, comme 16 autres structures de santé dans trois districts de 400 000 habitants, dont 20 200 femmes e n c e i n t e s e t p l u s d e 58 000 enfants de moins de 5 ans*. Parmi ces établissements, 14 maternités, dont celle du Dr Bénié, ont aussi été réhabilitées par MdM. En parallèle,   des formations ont été proposées au personnel de santé, notamment des modules de formation-recyclage en soins obstétricaux et néonataux d’urgence (Sonu).

 Projet de transition « Forts des résultats positifs et de la satisfaction des autorités, explique Pascale Blanchetière, coordinatrice générale en Côte d’Ivoire, nous avons lancé un nouveau programme depuis septembre pour accompagner la politique de gratuité ciblée. Ce projet de transition est le prolongement naturel du précédent, mis en place après la crise post-électorale dont a souffert le pays en 2011. »

 L’ambition est de soutenir la politique de santé nationale jusqu’à la mise en place de la couverture maladie universelle (CMU) prévue à l’horizon 2014. Dans le cadre du nouveau projet, les médicaments et intrants (consommables) ne sont plus donnés directement aux structures sanitaires par MdM mais suivent désormais le processus prévu par l’état. Cette approche permettra à la fois d’assurer une couverture complète et globale de 45 centres de santé, contre 17 auparavant, et de renforcer le système étatique. 

 Supervision conjointe avec les districts Le Dr Bénié continuera cependant de recevoir la visite des équipes de MdM. En effet, une dizaine de spécialistes (sages-femmes, pharmaciens, infirmiers) ont été recrutés ou reconduits pour « superviser » les activités des structures de santé communautaires et publiques. Une gageure pour le Dr Joseph Zahiri, le coordinateur médical de Médecins du Monde : « La supervision suppose une réelle implication de notre personnel.

Chacun doit dépasser sa spécialité d’origine pour accompagner ou soutenir le personnel des structures de santé dans la prise en charge des patients ; mais aussi entretenir d’étroites relations avec les responsables locaux du ministère de la Santé, à qui nous remonterons les données collectées sur le terrain. » Exemples de dysfonctionnements déjà identifiés : la faiblesse de l’accueil et de considération des bénéficiaires dans les maternités, le manque d’eau, d’électricité, d’hygiène… Autant de raisons qui poussent nombre de femmes à accoucher chez elles ou dans une clinique où le personnel n’est pas toujours   bien formé à leur prise en charge. Des activités pilotes sont également prévues dans le cadre du projet, notamment pour améliorer les capacités de transport des centres de santé vers les hôpitaux de référence des parturientes dont l’accouchement présente des complications. Ne pouvant payer les frais d’évacuation pouvant aller jusqu’à 150 euros, encore trop de femmes décèdent sans avoir accès aux soins nécessaires. Enfin, avec d’autres organisations, MdM accompagnera le gouvernement pour capitaliser les réussites et travailler sur les échecs de la mise en oeuvre de la gratuité ciblée et fera le plaidoyer nécessaire pour continuer à lever les barrières financières à l’accès aux soins de qualité pour les plus vulnérables.

Guillaume Plassais

* Selon les dernières estimations de l’Institut national des statistiques.

 

Nos objectifs

Améliorer l’accès aux soins des femmes et enfants de moins de 5 ans par l’accompagnement à la mise en oeuvre de la gratuité ciblée. 

Nos activités

 Supervision des équipes des structures de santé, formations recyclage du personnel de santé sur la qualité des soins, la gestion des médicaments, la gestion des données sanitaires ; équipement des centres de santé ; projet pilote sur le référencement ; collecte et analyse de données pour le plaidoyer.

Nos moyens

1 coordinatrice générale, 1 coordinateur médical, 1 coordinateur site, une dizaine de personnels médicaux et une dizaine en support.



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Après la flambée guerrière, l’urgence sanitaire

Abidjan panse ses plaies. Positionnée depuis le 20 avril, la mission d’urgence de Médecins du Monde appuie les structures locales de santé que les combats violents ont gravement désorganisées.

Reportage réalisé les 2 et 3 mai 2011

Temps suspendu

© MdM

« Bonne et heureuse année 2011 ». L’immense placard publicitaire qui orne la façade du stade Félix Houphouët-Boigny résonne comme une ironie douloureuse. Ou un espoir. Il rappelle surtout que la vie d’Abidjan, de la Côte d’Ivoire en général, s’est arrêtée quelque part entre la fin de l’année 2010 et le début du mois de mai 2011. Plus de quatre mois de violences qui auraient fait entre 1 000 et 3 000 morts.

Le directeur d’une ONG locale évoque un épisode encore récent de ce que l’on appelle déjà « la bataille d’Abidjan » : « Le jeudi 31 mars, je suis parti comme d’habitude au travail, mais plein d’amis m’ont appelé pour me dire de rentrer car les nouvelles étaient alarmantes. Avec un collègue, nous avons été encerclés par des civils armés qui nous ont laissé passer car nous leur avons dit que nous étions dans un véhicule humanitaire. Une fois rentrés, ce fut la descente aux enfers : les rues étaient vides. Pendant quinze jours, personne ne pouvait plus sortir, on ne voyait que des hommes en armes, parfois avec des couteaux, qui organisaient des barrages pour arrêter et rançonner les gens. »

Appuyer sans se substituer

C’est dans les locaux de cette association ivoirienne que Médecins du Monde a stocké les matériels et médicaments qu’elle a acheminés par avion. Depuis son arrivée, l’équipe d’urgence s’est attachée à identifier les structures de santé et à recenser leurs besoins, le tout en lien avec les autorités sanitaires du pays. Dans les quartiers de Yopougon, mais aussi d’Attécoubé et Willamsville, ce sont vingt-trois centres de santé primaire et un hôpital psychiatrique qui sont concernés, en plus du CHU de Cocody.

Au nord de la ville, une maternité et un dispensaire de quartier sont fermés depuis plus de deux mois. « A partir du 12 février, nous raconte la directrice, notre personnel a demandé à fermer la maternité et le dispensaire car c’était trop dangereux. Alors nous avons arrêté nos activités. Et fin mars, nos deux centres ont commencé à être pillés, saccagés. Depuis nous ne pouvons plus travailler, alors que les personnels sont prêts à reprendre leurs postes. Nous comptons sur les ONG pour redémarrer nos activités. »

Relancer l’activité des centres de soins

Et cela commence par une remise en état des installations vandalisées. Pacôme, le logisticien ivoirien de la mission Médecins du Monde, et une aide-soignante du dispensaire parcourent les rues à la recherche de seaux, de gants, de produits de nettoyage. L’affaire n’est pas si simple dans ce quartier qui, quelques jours plus tôt, était encore en proie à des affrontements. Dans les boutiques, sur les étals du marché voisin, les marchandises font parfois défaut. Les habitants sont encore sous le choc. L’un d’entre eux nous interpelle et raconte les tirs en rafale qui ont déchiqueté les façades et puis la fuite, loin, à 200 kilomètres d’Abidjan, « pour sauver notre peau ». D’autres, des femmes en particulier, s’informent : elles veulent savoir quand elles pourront de nouveau aller au dispensaire.

Garantir l’accès à des soins gratuits

Car si le nouveau président de la République, Alassane Ouattara, a annoncé la gratuité des soins de santé pour six semaines, les centres de santé publics n’ont pas les moyens de payer le personnel ni d’assurer l’approvisionnement en médicaments. C’est là que Médecins du Monde intervient en appui, pour permettre à ces structures d’assumer cette politique de gratuité et relancer leurs activités au fur et à mesure que les conditions de sécurité sont rétablies. Nos équipes remettent donc en état ces centres, assurent leur approvisionnement en médicaments et garantissent la disponibilité du personnel médical.

Pénurie de matériels médicaux

© MdM

Au CHU de Cocody, le service de traumatologie ne désemplit pas. Entre le 31 mars et le 22 avril, près de trois cent cinquante blessés y ont été admis, victimes de tirs ayant causé des fractures ouvertes. Lorsque l’équipe de Médecins du Monde est arrivée, une centaine d’entre eux était en attente d’une opération, faute de matériel. Une pénurie qui aura malheureusement abouti à des amputations pour certaines victimes. C’est dire si le matériel ‑ champs opératoires, gants et compresses stériles, seringues, aiguilles, solutés de lavage ‑ que Médecins du Monde apporte est essentiel : « Cela nous permettra de tenir pendant un mois », estime le chef de service.

Fin du blocus de Yopougon

Désormais, tout le monde veut croire que le plus dur est passé. Yopougon, dans l’ouest de la ville, le dernier quartier où des combats continuaient, a été désenclavé. Au prix de dizaines de cadavres que la Croix-Rouge ivoirienne a ramassés. Dans ce no-man’s land, plus d’1,5 million de personnes ont vécu des semaines dans des conditions précaires, avec un accès à la nourriture et à l’eau potable limité. Seules quatre des quinze structures de soins de santé primaires étaient accessibles. Médecins du Monde les a ravitaillées en médicaments, mais la réouverture de ce sanctuaire inquiète quant à l’état sanitaire des populations.

Retour à l’anormal…

© MdM

La chaleur moite qui enserre Abidjan annonce la saison des pluies. Et avec elle le spectre d’une épidémie de malaria, qui viendrait s’ajouter à la crainte d’épidémies de choléra et de rougeole.

Certes, la ville connaît de nouveau des embouteillages impressionnants : « Un signe que la vie reprend peu à peu… », déclare Josiane, une infirmière de Médecins du Monde qui connaît bien Abidjan. En repassant devant le stade Houphouët-Boigny, on découvre que la publicité n’avait pas dit son dernier mot : « 2011, le meilleur reste à venir ». Espérons pour la Côte d’Ivoire qu’il ne s’agisse pas d’un vœu pieu.

Boris Martin, extrait du Journal des Donateurs N°103

Aux origines de la guerre civile

© MdM

Fin novembre 2010, Alassane Ouattara est déclaré vainqueur de l’élection présidentielle par la Commission électorale indépendante et reçoit le soutien du premier ministre Guillaume Soro et d’une partie de la Communauté internationale. De son côté, le président sortant Laurent Gbagbo est déclaré vainqueur par le Conseil constitutionnel et reçoit le soutien du général Philippe Mangou, commandant de l’armée. La Côte d’Ivoire se retrouve avec deux présidents tentant de s’imposer sur l’ensemble du pays.

Cette situation va paralyser l’économie du pays et plonger la population ivoirienne dans une nouvelle crise interne. Des combats éclatent à Abidjan entre des forces armées pro-Ouattara et l’armée régulière. Début mars, la tension gagne l’ouest de la Côte d’Ivoire, où les Forces Nouvelles qui contrôlaient une grande partie du Nord du pays, prennent le contrôle de nouveaux territoires. Fin mars les pro-Ouattara, rebaptisés Forces Républicaines de Côte d’Ivoire (FRCI) prennent le contrôle de Yamoussoukro, capitale politique du pays. Le sud du pays est conquis en quelques heures et les troupes pro-Ouattara entrent dans Abidjan sans rencontrer de réelle résistance : l’armée régulière et la gendarmerie ont fait défection et se sont rangées du côté d’Alassane Ouattara.

Laurent Gbagbo et sa famille se sont retranchés dans la Palais présidentiel d’Abidjan, protégés par un dernier carré de fidèles. Le palais est assiégé par les forces pro-Ouattara, appuyées par les forces onusiennes et françaises, et Laurent Gbagbo est arrêté le 11 avril.

"Depuis deux semaines, nos équipes œuvrent à renforcer les capacités du ministère de la Santé pour obtenir la réouverture des 20 centres de santé dans et autour de Yopougon."

Abidjan - 10 mai 2011

Yopougon, refuge pour de nombreux miliciens et mercenaires qui n’avaient nulle part où aller après la chute de Gbagbo le mois dernier. L’anarchie y a régné en maître au cours des dernières semaines, les gangs armés et les milices faisant régner la terreur. Et comme souvent, la frange la plus pauvre de la population, celles des bidonvilles, n’avait d’autre choix que de subir les combats tandis que ceux qui étaient un peu mieux lotis tentaient de se rendre en lieu plus sûr.

La semaine dernière s’est jouée la bataille finale pour Yopougon et le contrôle total d’Abidjan, pâté de maison par pâté de maison, rue par rue. En visitant les centres de santé dans les zones les plus touchée, on pouvait presque toucher la tension des derniers jours. Certains voulaient nous parler quand d’autres évitaient tout sujet lié aux combats ou à l’insécurité. A de nombreuses reprises, on nous a demandé de ramasser les corps des miliciens qui avaient été abandonnés depuis plusieurs jours au beau milieu des rues, ajoutant encore de la tension dans une atmosphère déjà très lourde. La traque des combattants qui se cachent parmi les populations se poursuit.

La plupart des centres de santé de Yopougon sont restés portes closes le mois dernier, certains pourtant sont parvenus à fournir des soins de base avec le peu de personnel et de médicaments présents. Les soignants, qui souvent vivent eux-mêmes dans le quartier, savent à quel point le centre de santé représente un soutien moral pour toute la population malgré le manque de traitements. Ils ont souvent eu à soigner les combattants et des militaires dans des circonstances difficiles et parfois sous la menace, mais également les civils pris au piège des combats. Nous admirons leur sens des réalités et le calme dont ils ont dû fait preuve pour continuer à travailler et comprendre que quelle que soit la cause ou le contexte, au final un patient reste un patient.

Depuis deux semaines, nos équipes œuvrent à renforcer les capacités du ministère de la Santé pour obtenir la réouverture des 20 centres de santé dans et autour de Yopougon. Le gouvernement a décrété la gratuité temporaire de tous les soins médicaux et des médicaments. Nous nous assurons du bon fonctionnement des centres en participant aux coûts de fonctionnement et en fournissant médicaments et matériel. Dans les zones les plus touchées, nous remplaçons les équipements qui ont été pillés. Nous accordons une attention particulière à ceux qui ont été directement touchés par la crise et ont besoin de soins comme les blessés, les victimes de violences sexuelles, les porteurs du VIH ou de la tuberculose, et référons les patients pour les soins psychosiaux. Nous soutenons également le seul hôpital psy d’Abidjan pour dispenser des consultations gratuites pour tous ceux qui en ont besoin.

Madame E, directrice d'une maternité et d'un dispensaire, nord d’Abidjan« Dès la mi-décembre, juste après les élections, des gens ont commencé à tirer sur des manifestants. Certains sont venus se faire soigner à la maternité, mais comme ils avaient des balles dans le corps, nous les avons dirigé vers les hôpitaux. A partir du 12 février, notre personnel a demandé à fermer la maternité et le dispensaire car c’était trop dangereux. Alors nous avons arrêté nos activités. Et fin mars, nos deux centres ont commencé à être pillés, saccagés. Depuis nous ne pouvons plus travailler, bien que le personnel ait commencé à revenir. Nous comptons sur les ONG pour redémarrer nos activités. »

Monsieur L, responsable d’une association« Le jeudi 31 mars, je suis parti comme d’habitude au travail, mais plein d’amis m’ont appelé pour me dire de rentrer car les nouvelles étaient alarmantes. Avec un collègue, nous avons été encerclés par des civils armés qui voulaient nous prendre le véhicule. Finalement, ils nous ont laissé passer, car nous leur avons dit que nous étions dans un véhicule humanitaire. Une fois rentrés, ce fut la descente aux enfers : les rues étaient vides. Pendant quinze jours, personne ne pouvait plus sortir, on ne voyait que des hommes en armes, parfois avec des couteaux, qui organisaient des barrages pour arrêter et rançonner les gens. Seule la Croix-Rouge ivoirienne pouvait circuler pour ramasser les corps. On pouvait se faire tuer pour un rien, parce qu’on n’était pas Ivoirien ou du même bord ou parce qu’on portait des amulettes. C’est ce qui est arrivé à un homme qui était pourtant du quartier. Les tueurs étaient souvent des jeunes, complètement drogués ou ivres. Un jour, un groupe a voulu nous brûler car nous étions une ONG, donc dans leur esprit nous étions le diable, forcement du côté de la France ! Au bout de ces quinze jours de folie, les habitants ont commencé à ressortir de chez eux car ils n’avaient plus rien à manger et ils n’avaient pas d’autres solutions que d’aller piller les magasins. Les chefs de communauté n’étaient même plus respectés : les gens avaient perdu toute valeur. Aujourd’hui, la situation est stable, nous ne sommes pas directement menacés, même s’il y a toujours des jeunes armés qui circulent. »

mai 2014

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